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LFCE

L'épilepsie en questions/réponses

Comment mener une grossesse avec une épilepsie ?

Plusieurs éléments sont à prendre en compte :
1 - La tératogénicité (augmentation des malformations chez le bébé) des anticonvulsivants est établie. Le taux de malformations, évalué à 3% dans la population générale en l'absence de tout traitement, augmente à 5 - 7% avec un traitement antiépileptique, et encore bien davantage, si la patiente est traitée par plusieurs médicaments antiépileptiques associés et que les taux sériques sont élevés. Il semble que le taux de malformations soit plus important sous valproate, avec un effet-dose (plus la dose est importante, plus le taux est élevé), que sous carbamazépine ou lamotrigine. Des facteurs génétiques interviennent certainement aussi. Le type de malformation en fonction de chaque traitement n'est pas complètement établi, à cause des associations. Enfin la tératogénicité des nouvelles molécules est pour l'instant inconnue. Les malformations majeures sont : cardiaques (communication interventriculaire), squelettiques (côtes, sternum, vertèbres, membres), urogénitales, fentes oro-faciales, spina bifida (plus souvent rencontré avec le valproate et la carbamazépine) et dysmorphie faciale (fetal syndromes) qui reste discutée Ces malformations se constituent essentiellement au cours du premier trimestre de la grossesse, et elles peuvent être détectées au cours des échographies de surveillance qui doivent être paticulièrement attentives.
2 - Un retard des apprentissages, en particulier sur le plan du langage est suspecté chez les enfants exposés in utero au valproate
3 - Effets de l'épilepsie sur la grossesse : de nombreuses complications sont rapportées, mais il n'y a pas eu d'étude contrôlée. On peut citer les avortements spontanés, retard de croissance intra utérin, décollement placentaire, prématurité, toxémie, présentations anormales, hémorragie de la délivrance. Il s'agit certainement de grossesses à surveiller.
4 - Effets de la grossesse sur l'épilepsie : un tiers des patientes rapporte une augmentation de la fréquence des crises. De nombreux facteurs peuvent intervenir: effet hormonal, mauvaise observance, anxiété, baisse des taux sériques par augmentation de la clairance, troubles du sommeil, vomissements. Un nombre égal de femmes voient la fréquence des crises diminuer. La survenue de crises tonico-cloniques peut entraîner un traumatisme, le risque d'hypoxie étant limité tant qu'il n'y a pas répétition des crises ou état de mal. 1 à 2% présentent des crises lors de l'accouchement, impliquant un monitoring de la fréquence cardiaque fœtale au cours du travail.

En pratique, il est recommandé :
- D'informer la patiente épileptique en âge de procréer des problèmes que pose la grossesse.
- De programmer ces grossesses dans la mesure du possible.
- De rediscuter de l'utilité du traitement à ce moment-là, d'essayer un sevrage si possible, sinon d'arriver à une monothérapie à la dose minimale efficace, répartie en plusieurs prises, au moins pendant le premier trimestre.
- De débuter une supplémentation en folate (5mg/j) deux mois avant la conception, et de la poursuivre au moins pendant le premier trimestre.
- Si le traitement est inducteur, il faudra supplémenter le nouveau-né en vitamine K (1mg IM à la naissance), éventuellement aussi la mère pendant le 3ème trimestre (20mg/j per os). Une supplémentation en vitamine D pendant la grossesse est parfois aussi conseillée.
- La surveillance échographique doit comprendre 4 échographies, au moins à 10, 18 et 24 semaines, et une bonne échographie morphologique en 3D. Le dosage sérique de l'αoeto-proteine est d'intérêt discuté, de même que l'amniocentèse qui n'est pas sans risque pour la grossesse.
- Pendant la grossesse, d'insister sur l'observance du traitement, et de surveiller les dosages sériques, en particulier de carbamazépine, oxcarbazépine et lamotrigine.