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Ligue Française contre l'Epilepsie - LFCE
Savoir traiter les épilepsies

Anne de Saint-Martin, Gaëtan Lesca


fichesavoirtraiter_lfce_epr_pocs_6mai.pdf ficheSavoirTraiter_LFCE_EPR-POCS_6Mai.pdf  (79.65 Ko)


Epilepsie à paroxysmes rolandiques et encéphalopathie avec pointes-ondes continues du sommeil représentent deux entités pathologiques de fréquence et de sévérité différentes mais présentant quelques caractéristiques électrocliniques communes.

Forme typique, simple
L’abstention thérapeutique est proposée dans les formes simples, avec crises rares.
Une surveillance développementale et des apprentissages est recommandée en raison de l’association possible à des difficultés d’apprentissage portant sur le langage oral, la coordination motrice, avec des difficultés graphiques, parfois une certaine lenteur, ou un déficit attentionnel (17 à 40%) (1).

Forme active, et forme atypique
Cette forme nécessite un traitement et un suivi plus rapproché.
Le traitement doit alors éviter toute molécule aggravante : carbamazépine, oxcarbazépine, lamotrigine, phénobarbital, phénytoine. Il fait plutôt appel aux benzodiazépines (clobazam ou clonazepam), à l’éthosuccimide, au lévétiracetam ou au sulthiame. Des rééducations et aménagements sont parfois nécessaires en raison des difficultés cognitives ou comportementales associées (2).
Quel que soit le degré de sévérité de cette épilepsie, la guérison survient toujours avec arrêt des crises avant la fin de l’adolescence, parfois même avant l’âge de 10 ans. Des troubles cognitifs peuvent persister, notamment lorsqu’ils préexistaient à l’épilepsie (comorbidité).
La durée du traitement, lorsqu’il est prescrit, sera conditionnée par l’évolution clinique, et par l’appréciation du neurologue ou du neuropédiatre. Le traitement peut être interrompu avant la normalisation de l’EEG.

L’enjeu thérapeutique est majeur chez ces enfants dans la mesure où le contrôle de l’épilepsie et des anomalies épileptiques au sommeil est accompagné d’une réversibilité partielle des troubles cognitifs et comportementaux. Le but du traitement est donc de contrôler les crises, mais également de supprimer ou réduire les anomalies EEG au sommeil (notamment la suppression des pointes-ondes bilatérales et synchrones au sommeil).
Parmi les agents antiépileptiques conventionnels, plusieurs ont été reconnus comme aggravants, et leur utilisation est contre-indiquée dans ce syndrome: carbamazépine (Tégrétol*), phénytoïne (Dihydan*), phénobarbital (Gardénal*), oxcarbazépine (Trileptal*), lamotrigine (Lamictal*).
Les benzodiazépines (Urbanyl*, Rivotril*) et l’éthosuximide (Zarontin*) ont prouvé leur efficacité, mais souvent de courte durée. Des questions restent ouvertes sur l’utilité du sulthiame (Ospolot*) du lévétiracetam (Keppra*), du topiramate (Epitomax*) et du valproate (Dépakine*).
Le bénéfice des corticoïdes est reconnu, tant sur le plan de l’épilepsie et des anomalies EEG, que sur le plan cognitif. L’hydrocortisone ou la prednisone sont utilisées à fortes doses durant plusieurs mois avec une décroissance très lente, parfois sur plusieurs années, pour éviter les rechutes. Des mesures diététiques strictes et un traitement vitamino-calcique, sont destinés à corriger les complications métaboliques, et permettent de limiter la prise de poids. Ce traitement nécessite une surveillance clinique et biologique rapprochée (3).
Enfin, plus rarement, le traitement chirurgical peut être proposé en cas de résistance au traitement pharmacologique, et de lésion sous-jacente, accessible à la chirurgie, avec une bonne corrélation anatomo-clinique. Des transsections subpiales ont pu être proposées de façon occasionnelle.
 
Traitement des troubles attentionnels
Lorsque le déficit attentionnel est majeur et entrave la vie quotidienne, le méthylphénidate (Ritaline*) peut être utilisé sans aggravation de l’épilepsie. Son introduction nécessite une évaluation de la tolérance régulière.
 
Prises en charge non médicamenteuses
Une prise en charge éducative et environnementale adaptée aux difficultés de l’enfant est fondamentale, au même titre que les rééducations individuelles orthophonique et psychomotrice. L’organisation de cette prise en charge est difficile en raison du caractère variable dans le temps des troubles cognitifs et comportementaux  de l’enfant, et la nécessité de réévaluations régulières.
Le maintien en milieu scolaire ordinaire avec adaptations pédagogiques et présence d’un auxiliaire de vie scolaire peut être proposé lorsque l’enfant est disponible pour les apprentissages. Dans le cas contraire, une prise en charge en milieu éducatif spécialisé, voire en CATTP ou en hôpital de jour peut être nécessaire temporairement.
Les rééducations doivent être réévaluées régulièrement en fonction de l’évolution de l’enfant. Ainsi, dans le syndrome de Landau-Kleffner, l’orthophoniste va mettre initialement en place une communication gestuelle et par pictogrammes, former l’entourage, jusqu’à la réapparition d’une compréhension verbale suffisante, pour une rééducation plus classique.
Une guidance parentale est nécessaire pour comprendre et accompagner au mieux l’enfant dans ses difficultés, notamment comportementales. Un soutien psychologique familial peut être proposé.
 
Suivi thérapeutique
Le suivi de ces patients est triple : clinique, neuropsychologique, et neurophysiologique. Le suivi clinique et développemental ainsi que l’évaluation de la tolérance et de l’efficacité des traitements sont essentiels. Le suivi neuropsychologique, lorsqu’il est possible, permet d’optimiser les remédiations et le projet d’orientation de l’enfant, mais aussi de guider les adaptations thérapeutiques, en fonction de l’évolution de l’enfant. Le suivi EEG de sommeil, dans l’idéal doit être concomitant et comportera un EEG de nuit initial, puis des EEG de sieste.
En pratique ce suivi conjoint doit être trimestriel initialement, puis semestriel, en fonction de l’évolution de l’enfant.
 

BIBLIOGRAPHIE
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Dr Mathieu Milh
Service de Neuropédiatrie/CINAPSE. CHU Timone, Marseille France


syndrome_dravet_traitement.pdf syndrome_dravet_traitement.pdf  (100.23 Ko)


L’épilepsie dans le syndrome de Dravet est très souvent réfractaire. Le contrôle complet des crises n’est pas un objectif réaliste. Il n’y a pas de consensus pour le choix des anti-épileptiques ni une stratégie particulière ; de plus le traitement varie en fonction de l’évolution de l’épilepsie.
Néanmoins, il faut garder à l’esprit que certains médicaments sont susceptibles d’aggraver cette affection : carbamazépine, oxcarbazépine, lamotrigine, phénobarbital et phénytoïne. Dans la première année de vie, l’objectif est d’éviter les crises prolongées.

La probabilité de survenue d’une crise à domicile étant majeure et le risque d’état de mal étant élevé, il est indispensable de donner et d’expliquer une prise en charge claire en cas de survenue de crise. L’utilisation d’une benzodiazépine en intra-rectal ou intra-buccal (à bonne dose et répétée si nécessaire) est souhaitable.
L’objectif est de faire céder la crise le plus rapidement possible et donc éviter l’escalade thérapeutique. Une mauvaise tolérance du phénobarbital dans les états de mal est rapportée et on conseille d’utiliser plutôt les benzodizépines en intraveineux (Chipaux et al. 2010). En milieu hospitalier, il est préférable de faire une titration des doses IV plutôt qu’un bolus (ce qui permet d’utiliser des doses plus faibles éventuellement) et surtout qu’une perfusion continue qui ne permet pas de saturer assez rapidement les récepteurs benzodiazépines.


Dans la première année le choix thérapeutique s’oriente en premier vers le valproate de sodium. L’adjonction au valproate de l’association stiripentol-clobazam s’est révélée efficace en réduisant la fréquence des états de mal et le caractère cyanosant des crises (Chiron 2011; Chiron et al. 2000). Le topiramate permet également une réduction de la fréquence des crises mais à des doses restant à préciser (Kröll-Seger et al. 2006), probablement supérieures à 2mg/kg/j. Il sera difficile d’apprécier les effets secondaires sur le langage pour ces enfants déjà déficitaires dans ce domaine. Chez les enfants de plus de 3 ans le Lévétiracétam permet également une réduction de la fréquence des crises (Chiron & Dulac 2011). La Lamotrigine aggrave l’épilepsie (GUERRINI et al. 1998).
Le régime cétogène a pu entrainer une amélioration de l’épilepsie et du comportement chez certains patients (Caraballo et al. 2005; NABBOUT et al. 2011).
Chez  les adolescents et l’adulte, la Zonizamide a été utilisée avec un certain succès (Expérience locale).
D’une façon générale, les patients atteints du syndrome de Dravet ont un profil pharmacologique difficile, avec de nombreuses molécules potentiellement aggravantes.  Toute utilisation de nouvelle molécule doit être discutée à la lumière du rapport bénéfice/risque.
La stimulation du nerf vague est toujours en cours d’évaluation dans le syndrome de Dravet. Elle semble pouvoir apporter un bénéfice chez certains patients (Zamponi et al. 2011)  mais aucune large série prospective n’est décrite actuellement.

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sclerose_tubereuse_de_bourneville_traitement.pdf Sclerose tubéreuse de Bourneville TRAITEMENT.pdf  (149.37 Ko)

Sclerose tubéreuse de Bourneville

La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est une maladie génétique associant des manifestations neurologiques et extra neurologiques (phacomatose) marquée par le développement de tumeurs bénignes qui peuvent toucher différents organes, la peau, le cerveau, les reins ainsi que les yeux, le cœur, les dents et les poumons. Cette maladie se caractérise par la grande diversité de ses manifestations avec atteinte variable d’une personne à l’autre et également en fonction de l’âge.
Son incidence est de 1/6000 à 1/7000 naissances. La transmission est autosomique dominante à pénétrance élevée mais  à expressivité  variable. Environ 60% des cas sont sporadiques. La STB  est liée aux gènes TSC1 et TSC2 codant deux protéines, Hamartine et Tubérine. Ces 2 gènes forment un complexe qui inhibe la voie  m-Tor, une voie impliquée dans la division cellulaire et dans l’angiogénèse.
 
IV- Traitement :
 
La STB est une pathologie multisystémique et le traitement de chaque système est spécifique et relève des spécialistes. Toutefois, le choix du traitement doit prendre en considération les atteintes possibles des autres organes. De plus, c’est une pathologie rare et  un avis surtout dans des situations non classiques doit faire appel au centre de référence et aux experts.
Le groupement des avis et des consultations devrait se faire au mieux pour faciliter l’accès des patients aux différents spécialistes et aux différents plateaux techniques pour les examens. La coordination du suivi et de la prise en charge doit être faite selon l’organisation de chaque centre mais elle doit être claire et transparente pour les patients et leurs familles. Enfin, le patient et sa famille doit être informé des atteintes et de l’intérêt du dépistage précoce afin d’encourager leur compliance et diminuer les perdus de vue.
 
Atteinte neurologique :
 
  1. Epilepsies : Pour les spasmes en flexion, le Vigabatrin reste le traitement de première intention. Il est aussi préconisé comme traitement des crises focales de la première année à cause du risque des spasmes.
Les crises peuvent être pharmacorésistantes et il est important chez les patients avec STB d’évaluer précocement la possibilité d’une chirurgie de l’épilepsie. La présence de plusieurs tubers n’est pas une contre-indication absolue à une intervention et l’avis d’un centre expert dans la chirurgie de l’épilepsie est important à envisager précocément. Si la chirurgie n’est pas envisageable, d’autres AEDS peuvent être proposés selon le type des crises et des thérapeutiques non pharmacologiques comme le stimulateur du nerf vague ou le régime cétogène peuvent être proposées mais l’effet est inconstant et variable d’un patient à l’autre. Un essai (Exist 3) randomisé est actuellement en cours sur l’efficacité de l’everolimus après de premiers  résultats encourageants mais non concluants.
  1. SEGA : Le traitement des SEGA relève d’une prise en charge commune avec le neurochirurgien qui doit suivre cet aspect avec le neuropédiatre ou le neurologue.
  • Une SEGA asymptomatique qui augmente de taille et/ou qui provoque une dilatation ventriculaire :
    • Si elle est unique et accessible et le patient ne présente pas de contre-indications chirurgicales,  on propose une résection chirurgicale. UN traitement par inhibiteur de mTOR peut être aussi proposé.
    • Si les SEGA sont multiples, infiltrantes, un traitement par inhibiteur de la voie mTOR (everolimus) peut être proposé en tenant compte des effets secondaires et du risque de rechute à l’arrêt du traitement.
  • Une SEGA symptomatique doit faire l’objet d’une prise en charge neurochirurgicale urgente avec la possibilité d’une DVP dans un premier temps.
Le pronostic des SEGA  est généralement bon (pas de séquelles) si l’intervention a lieu de façon précoce mais peut être aggravé par un diagnostic tardif avec des SEGA géantes ou en urgence pour des SEGA méconnues qui se déclarent par un tableau d’HTIC.
  1. Déficits neurocognitifs et atteinte psychiatrique : ces atteintes relèvent aussi de la prise en charge médico-éducative précoce et adaptée au déficit ou au trouble avec la participation de psychiatres, de psychologues, de neuropsychologues, de rééducateurs (kinésithérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes…) et d’éducateurs. L’efficacité des traitements de l’épilepsie précoce peuvent aussi améliorer ce pronostic cognitif. Des traitements pharmacologiques spécifiques peuvent être proposés pour les troubles de l’attention avec hyperactivité.
 
Atteinte rénale :
Le traitement a pour but d’éviter les accidents hémorragiques dûs aux angiomyolipomes ou l’évolution vers l’insuffisance rénale. Ce traitement fait appel à des cetres exerts avec une coordination entre nephrologues, urologues et radiologues interventionnels. Le risque de saignement d’un angiomyolipome est difficile à évaluer mais est d’autant plus grand que la tumeur est plus grosse, contient beaucoup de vaisseaux et que ces vaisseaux présentent des anévrysmes
Les angiomyolipomes rénaux peuvent être traités par embolisation sélective, qui permet de préserver le reste des reins ou par un traitement par un inhibiteur de mTOR. Dans certains cas, et devant le dagnostic de carcinomes,  une néphrectomie peut être nécessaire.
Atteinte cardiaque :
Les rhabdomyomes cardiaques diminuent de taille habituellement avec le temps et disparaissent spontanément avant la première décennie. S’ils entraînent un mauvais fonctionnement cardiaque (insuffisance cardiaque), il peut être  nécessaire proposer un traitement en attendant la régression spontanée.
Atteinte pulmonaire :
Lorsque la LAM entraîne un essoufflement et que la mesure de la fonction pulmonaire (exploration fonctionnelle respiratoire) se détériore, un traitement par inhibiteurs de mTOR permet de ralentir ou d’arrêter son aggravation. Dans de rares cas, une greffe (transplantation) des poumons est nécessaire.


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